Las verrugas del pene son la enfermedad de transmisión sexual más común en los hombres y están causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Las verrugas del pene generalmente se presentan como placas suaves, de color carne a marrón, en el glande y el cuerpo del pene.
Para proporcionar una actualización sobre la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento actuales de las verrugas del pene, se realizó una revisión utilizando términos y frases clave como "verrugas del pene" y "verrugas genitales". La estrategia de búsqueda incluyó metanálisis, ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos, estudios observacionales y revisiones.
Epidemiología
La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo. La infección por VPH no significa que una persona desarrollará verrugas genitales. Se estima que entre el 0, 5% y el 5% de los hombres adultos jóvenes sexualmente activos tienen verrugas genitales en el examen físico. La edad máxima de la enfermedad es entre 25 y 29 años.
Etiopatogenia
El VPH es un virus de ADN bicatenario con cápside sin envoltura que pertenece al género Papillomavirus de la familia Papillomaviridae e infecta únicamente a los humanos. El virus tiene un genoma circular de 8 kilobases de longitud, que codifica ocho genes, incluidos los genes de dos proteínas estructurales encapsulantes, a saber, L1 y L2. La partícula similar a un virus que contiene L1 se utiliza en la producción de vacunas contra el VPH. L1 y L2 median la infección por VPH.
También es posible infectarse con diferentes tipos de VPH al mismo tiempo. En los adultos, la infección genital por VPH se transmite principalmente a través del contacto sexual y, con menos frecuencia, a través del sexo oral, el contacto piel con piel y los fómites. En los niños, la infección por VPH puede ocurrir como resultado de abuso sexual, transmisión vertical, autoinfección, infección por contacto doméstico cercano y a través de fómites. El VPH penetra en las células de la capa basal de la epidermis a través de microtraumatismos en la piel o las mucosas.
El período de incubación de la infección varía de 3 semanas a 8 meses, con un promedio de 2 a 4 meses. La enfermedad es más común en personas con los siguientes factores predisponentes: inmunodeficiencia, relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas sexuales, una pareja sexual con múltiples parejas sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, actividad sexual temprana, un período de tiempo más corto entre encuentros nueva pareja y tener relaciones sexuales conviviendo con ella, no circuncidarse y fumar. Otros factores predisponentes son la humedad, maceración, traumatismos y defectos epiteliales en la región del pene.
histopatología
El examen histológico revela papilomatosis, paraqueratosis focal, acantosis grave, múltiples coilocitos vacuolados, distensión vascular y grandes gránulos de queratohialina.
Manifestaciones clínicas
Las verrugas del pene suelen ser asintomáticas y ocasionalmente pueden causar picazón o dolor. Las verrugas genitales suelen localizarse en el frenillo, el glande, la superficie interna del prepucio y el surco coronal. Al inicio de la enfermedad, las verrugas del pene suelen aparecer como pápulas pequeñas, discretas, suaves, lisas, perladas y en forma de cúpula.
Las lesiones pueden ocurrir individualmente o en grupos (agrupados). Pueden ser pedunculados o de base ancha (sésiles). Con el tiempo, las pápulas pueden fusionarse formando placas. Las verrugas pueden ser filiformes, exofíticas, papilomatosas, verrugosas, hiperqueratósicas, cerebriformes, fungiformes o con forma de coliflor. El color puede ser carne, rosado, eritematoso, marrón, violeta o hiperpigmentado.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza clínicamente, generalmente basándose en la historia y el examen. La dermatoscopia y la microscopía confocal in vivo ayudan a mejorar la precisión del diagnóstico. Morfológicamente, las verrugas pueden variar desde la forma de un dedo y la pineal hasta el mosaico. Entre las características de la vascularización se encuentran los vasos glomerulares, en horquilla y puntiformes. La papilomatosis es una característica integral de las verrugas. Algunos autores sugieren utilizar la prueba del ácido acético (blanqueamiento de la superficie de las verrugas cuando se aplica ácido acético) para facilitar el diagnóstico de las verrugas del pene.
La sensibilidad de esta prueba es alta para las verrugas hiperplásicas del pene, pero para otros tipos de verrugas del pene y áreas infectadas subclínicas la sensibilidad se considera baja. La biopsia de piel rara vez está justificada, pero debe considerarse en presencia de características atípicas (p. ej. , pigmentación atípica, induración, unión a estructuras subyacentes, consistencia dura, ulceración o sangrado), cuando el diagnóstico es incierto o para verrugas que son refractarias a la terapia. diversos tratamientos. Aunque algunos autores proponen el diagnóstico por PCR para, entre otras cosas, determinar el tipo de VPH que determina el riesgo de malignidad, la tipificación del VPH no se recomienda en la práctica habitual.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye pápulas nacaradas del pene, gránulos de Fordyce, acrocordones, condilomas planos en la sífilis, molusco contagioso, granuloma anular, liquen plano, liquen plano, queratosis seborreica, nevo epidérmico, linfangioma varicoso capilar, linfogranuloma venéreo, sarna, siringoma, neuroma postraumático. , schwannoma, papulosis bowenoide y carcinoma de células escamosas.
Pápulas perladas del peneSe presentan como pápulas asintomáticas, pequeñas, lisas, blandas, amarillentas, de color blanco nacarado o color carne, cónicas o en forma de cúpula, con un diámetro de 1 a 4 mm. Las lesiones suelen ser uniformes en tamaño y forma y distribuidas simétricamente. Por lo general, las pápulas se ubican en filas simples, dobles o múltiples en un círculo alrededor de la corona y el surco del glande. Las pápulas tienden a ser más notorias en el dorso de la corona y menos notorias hacia el frenillo.
Gránulos de Fordyce- Estas son glándulas sebáceas agrandadas. En el glande y el cuerpo del pene, los gránulos de Fordyce aparecen como pápulas lisas, discretas, de color amarillo cremoso, asintomáticas, aisladas o agrupadas, con un diámetro de 1 a 2 mm. Estas pápulas son más notorias en el eje del pene durante la erección o cuando se tira del prepucio. A veces, de estos gránulos se puede extraer un material denso, calcáreo o parecido al queso.
acrocordones, también conocidos como marcas en la piel, son crecimientos cutáneos suaves, de color carne a marrón oscuro, pedunculados o de base ancha con un contorno suave. En ocasiones pueden ser hiperqueratósicos o tener aspecto verrugoso. La mayoría de los acrocordones miden entre 2 y 5 mm de diámetro, aunque en ocasiones pueden ser más grandes, especialmente en la ingle. Los acrocordones pueden aparecer en casi cualquier parte del cuerpo, pero se ven con mayor frecuencia en el cuello y las áreas intertriginosas. Cuando aparecen en el área del pene, pueden imitar las verrugas del pene.
Condilomas planos- Son lesiones cutáneas en la sífilis secundaria causadas por la espiroqueta Treponema pallidum. Clínicamente, los condilomas planos aparecen como pápulas o placas anchas, húmedas, de color blanco grisáceo, aterciopeladas, planas o con forma de coliflor. Suelen desarrollarse en zonas cálidas y húmedas de los genitales y el perineo. La sífilis secundaria se caracteriza por una erupción maculopapular simétrica, difusa y no pruriginosa en el tronco, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las manifestaciones sistémicas incluyen cefalea, fatiga, faringitis, mialgia y artralgia. Pueden aparecer erupciones eritematosas o blanquecinas en la mucosa oral, así como alopecia y linfadenopatía generalizada.
Granuloma anularEs una enfermedad inflamatoria benigna y autolimitada de la dermis y el tejido subcutáneo. La patología se caracteriza por pápulas asintomáticas, firmes, de color marrón violáceo, eritematosas o de color carne, generalmente dispuestas en anillo. A medida que avanza la afección, se puede notar la involución central. Un anillo de pápulas a menudo crece juntos para formar una placa en forma de anillo. El granuloma suele localizarse en las superficies extensoras de las extremidades distales, pero también puede detectarse en el cuerpo y el glande del pene.
Liquen plano de la pielEs una dermatosis inflamatoria crónica que se manifiesta como pápulas y placas planas, poligonales, de color púrpura y que pican. Muy a menudo, la erupción aparece en las superficies flexoras de las manos, la espalda, el torso, las piernas, los tobillos y el glande. Aproximadamente el 25% de las lesiones ocurren en los genitales.
Nevo epidérmicoes un hamartoma que surge del ectodermo embrionario que se diferencia en queratinocitos, glándulas apocrinas, glándulas ecrinas, folículos pilosos y glándulas sebáceas. La lesión clásica es una placa solitaria, asintomática y bien circunscrita que sigue las líneas de Blaschko. La aparición de la enfermedad suele producirse en el primer año de vida. El color varía de pulpa a amarillo y marrón. Con el tiempo, la lesión puede espesarse y volverse verrugosa.
El linfangioma varicoso capilar es una dilatación sacular benigna de los ganglios linfáticos cutáneos y subcutáneos. La afección se caracteriza por grupos de ampollas que se asemejan a huevos de rana. El color depende del contenido: el color blanquecino, amarillo o marrón claro se debe al color del líquido linfático, y el color rojizo o azulado se debe a la presencia de glóbulos rojos en el líquido linfático como resultado de una hemorragia. Las ampollas pueden sufrir cambios y adquirir un aspecto verrugoso. Se encuentra con mayor frecuencia en las extremidades y con menos frecuencia en el área genital.
Linfogranuloma venéreoEs una enfermedad de transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis. La enfermedad se caracteriza por una pápula genital transitoria indolora y, con menos frecuencia, una erosión, úlcera o pústula seguida de linfadenopatía inguinal y/o femoral conocida como bubones.
Generalmente,siringomasSon pápulas asintomáticas, pequeñas, blandas o densas, de color carne o marrón, que miden entre 1 y 3 mm de diámetro. Suelen encontrarse en las zonas periorbitarias y en las mejillas. Sin embargo, los siringomas pueden aparecer en el pene y las nalgas. Cuando se localizan en el pene, los siringomas pueden confundirse con verrugas del pene.
schwannomas- Son neoplasias que se originan a partir de células de Schwann. El schwannoma del pene generalmente se presenta como un nódulo único, asintomático y de crecimiento lento en la cara dorsal del cuerpo del pene.
papulosis bowenoideEs una displasia intraepidérmica focal precancerosa que suele aparecer como múltiples pápulas o placas de color marrón rojizo en la zona anogenital, particularmente en el pene. La patología es compatible con carcinoma de células escamosas in situ. La progresión a carcinoma de células escamosas invasivo ocurre en 2 a 3% de los casos.
Generalmente,carcinoma de células escamosasEl pene se manifiesta en forma de nódulo, úlcera o lesión eritematosa. La erupción puede tener un aspecto verrugoso, leucoplasia o esclerosis. El sitio más favorecido es el glande, seguido por el prepucio y el eje del pene.
Complicaciones
Las verrugas del pene pueden ser motivo de gran preocupación o angustia para el paciente y su pareja sexual debido a su apariencia cosmética y contagiosidad, estigmatización, preocupaciones sobre la fertilidad futura y el riesgo de cáncer, y su asociación con otras enfermedades de transmisión sexual. Se estima que entre el 20 y el 34% de los pacientes afectados tienen enfermedades de transmisión sexual subyacentes. Los pacientes suelen experimentar sentimientos de culpa, vergüenza, baja autoestima y miedo. Las personas con verrugas en el pene tienen tasas más altas de disfunción sexual, depresión y ansiedad en comparación con la población sana. Esta condición puede tener un impacto psicosocial negativo en el paciente y afectar negativamente a su calidad de vida. Las lesiones exofíticas grandes pueden sangrar, causar obstrucción uretral e interferir con las relaciones sexuales. La transformación maligna es rara excepto en individuos inmunocomprometidos. Los pacientes con verrugas en el pene tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer anogenital, cáncer de cabeza y cáncer de cuello como resultado de la coinfección con VPH de alto riesgo.
Pronóstico
Si no se administra ningún tratamiento, las verrugas genitales pueden resolverse por sí solas, permanecer sin cambios o aumentar de tamaño y número. Aproximadamente un tercio de las verrugas del pene regresan sin tratamiento y el tiempo promedio hasta que desaparecen es de aproximadamente 9 meses. Con el tratamiento adecuado, entre el 35 y el 100 % de las verrugas desaparecen en un plazo de 3 a 16 semanas. Aunque las verrugas desaparecen, la infección por VPH puede permanecer y provocar una recurrencia. Las tasas de recaída oscilan entre el 25 y el 67% dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento. Entre los pacientes con infección subclínica, infección recurrente (reinfección) después de las relaciones sexuales y en presencia de inmunodeficiencias se produce un mayor porcentaje de recaídas.
Tratamiento
El tratamiento activo de las verrugas del pene es preferible al seguimiento porque conduce a una resolución más rápida de las lesiones, reduce los temores de infectar a la pareja, alivia el estrés emocional, mejora la apariencia cosmética, reduce el estigma social asociado con las lesiones del pene y alivia los síntomas (p. ej. , picazón, dolor o sangrado). Las verrugas del pene que persisten durante más de 2 años tienen muchas menos probabilidades de resolverse por sí solas, por lo que primero se debe ofrecer un tratamiento activo. El asesoramiento a las parejas sexuales es obligatorio. También se recomienda realizar pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual.
Los tratamientos activos se pueden dividir en mecánicos, químicos, inmunomoduladores y antivirales. Hay muy pocas comparaciones detalladas de los diferentes métodos de tratamiento entre sí. La eficacia varía según el método de tratamiento. Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado ser consistentemente superior a otros tratamientos. La elección del tratamiento debe depender del nivel de habilidad del médico, la preferencia del paciente y la tolerancia al tratamiento, así como del número de verrugas y la gravedad de la enfermedad. También se deben tener en cuenta la eficacia comparativa, la facilidad de administración, los efectos secundarios, el coste y la disponibilidad del tratamiento. En general, el tratamiento autoadministrado se considera menos eficaz que el tratamiento autoadministrado.
El paciente realiza el tratamiento en casa (según lo prescrito por el médico).
Métodos de tratamiento utilizados en la clínica.
Los métodos utilizados en la clínica incluyen podofilina, crioterapia con nitrógeno líquido, ácido bicloroacético o ácido tricloroacético, cimetidina oral, escisión quirúrgica, electrocauterio y terapia con láser de dióxido de carbono.
La podofilina líquida al 25%, derivada de la podofilotoxina, actúa deteniendo la mitosis y provocando necrosis tisular. El medicamento se aplica directamente sobre la verruga del pene una vez a la semana durante 6 semanas (máximo 0, 5 ml por tratamiento). La podofilina se debe lavar de 1 a 4 horas después del tratamiento y no se debe aplicar en áreas con mucha humedad de la piel. La eficacia de la eliminación de las verrugas alcanza el 62%. Debido a los informes de toxicidad, incluida la muerte, asociados con el uso de podofilina, se considera preferido podofilox, que tiene un perfil de seguridad mucho mejor.
El nitrógeno líquido, el tratamiento de elección para las verrugas del pene, se puede aplicar usando una botella rociadora o un aplicador con punta de algodón directamente sobre la verruga y 2 mm alrededor de ella. El nitrógeno líquido causa daño tisular y muerte celular al congelarse rápidamente para formar cristales de hielo. La temperatura mínima necesaria para destruir las verrugas es de -50°C, aunque algunos autores creen que -20°C también es eficaz.
La eficacia de la eliminación de las verrugas alcanza el 75%. Los efectos secundarios incluyen dolor durante el tratamiento, eritema, descamación, formación de ampollas, erosión, ulceración y despigmentación en el lugar de aplicación. Un reciente ensayo aleatorio paralelo de fase II en 16 hombres iraníes con verrugas genitales demostró que la crioterapia utilizando la formulación de Wartner que contenía una mezcla de 75% de dimetiléter y 25% de propano también fue efectiva. Se necesita más investigación para confirmar o refutar esta conclusión. Hay que decir que la crioterapia con la composición de Wartner es menos eficaz que la crioterapia con nitrógeno líquido.
El ácido bicloroacético y el ácido tricloroacético se pueden utilizar para tratar las pequeñas verrugas del pene porque su capacidad para penetrar la piel es limitada. Cada uno de estos ácidos actúa coagulando las proteínas seguidas de la destrucción celular y, en consecuencia, eliminando la verruga del pene. Puede producirse una sensación de ardor en el lugar de la aplicación. Las recaídas después del uso de ácido bicloroacético o tricloroacético ocurren con tanta frecuencia como con otros métodos. Los medicamentos se pueden usar hasta tres veces por semana. La eficacia de la eliminación de las verrugas oscila entre el 64 y el 88%.
La electrocoagulación, la terapia con láser, el láser de dióxido de carbono o la escisión quirúrgica funcionan destruyendo mecánicamente la verruga y pueden usarse en los casos en que hay una verruga bastante grande o un grupo de verrugas que es difícil de eliminar con métodos de tratamiento conservadores. Los métodos de tratamiento mecánico tienen el mayor porcentaje de efectividad, pero su uso tiene un mayor riesgo de dejar cicatrices en la piel. La anestesia local aplicada a las lesiones no ocluidas 20 minutos antes del procedimiento o una mezcla de anestésicos locales aplicada a las lesiones ocluidas una hora antes del procedimiento deben considerarse medidas que reducen la incomodidad y el dolor durante el procedimiento. Se puede utilizar anestesia general para extirpar quirúrgicamente lesiones grandes.
Tratamientos alternativos
Los pacientes que no responden a los tratamientos de primera línea pueden responder a otros tratamientos o a una combinación de tratamientos. El tratamiento de segunda línea incluye cidofovir tópico, intralesional o intravenoso, 5-fluorouracilo tópico y mebutato de ingenol tópico.
Se puede considerar la terapia antiviral con cidofovir para pacientes inmunocomprometidos con verrugas refractarias al tratamiento. El cidofovir es un nucleósido fosfonato acíclico que inhibe competitivamente la ADN polimerasa viral, previniendo así la replicación viral.
Los efectos secundarios del cidofovir tópico (intralesional) incluyen irritación, erosión, cambios pigmentarios posinflamatorios y cicatrices superficiales en el lugar de la aplicación. El principal efecto secundario del cidofovir intravenoso es la nefrotoxicidad, que puede prevenirse con hidratación salina y probenecid.
Prevención
Las verrugas genitales se pueden prevenir hasta cierto punto retrasando la actividad sexual y limitando el número de parejas sexuales. Los condones de látex, cuando se usan de manera constante y correcta, reducen la transmisión del VPH. Las parejas sexuales con verrugas anogenitales deben recibir tratamiento.
Las vacunas contra el VPH son eficaces antes de la actividad sexual en la prevención primaria de la infección. Esto se debe a que las vacunas no brindan protección contra enfermedades causadas por tipos de VPH vacunados que un individuo adquirió a través de actividad sexual previa. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Academia Estadounidense de Pediatría, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Estadounidense de Medicina Familiar y la Sociedad Internacional del Virus del Papiloma Humano recomiendan la vacunación rutinaria de niñas y niños con la vacuna contra el VPH.
La edad prevista para la vacunación es de 11 a 12 años para niñas y niños. La vacuna se puede administrar a partir de los 9 años de edad. Se deben administrar tres dosis de la vacuna contra el VPH en el mes 0, en los meses 1 y 2 (generalmente el 2) y en el mes 6. La vacunación de recuperación está indicada para hombres menores de 21 años y mujeres menores de 26 años si no han sido vacunados en la edad objetivo. También se recomienda la vacunación a hombres homosexuales o inmunocompetentes menores de 26 años, si no han sido vacunados previamente. La vacunación reduce la probabilidad de infectarse con el VPH y posteriormente desarrollar verrugas y cáncer de pene. Vacunar tanto a hombres como a mujeres es más beneficioso para reducir el riesgo de verrugas genitales del pene que vacunar sólo a los hombres, ya que los hombres pueden contraer la infección por VPH de sus parejas sexuales. La prevalencia de las verrugas anogenitales disminuyó significativamente entre 2008 y 2014 debido a la introducción de la vacuna contra el VPH.
Conclusión
Las verrugas del pene son una enfermedad de transmisión sexual causada por el VPH. Esta patología puede tener un impacto psicosocial negativo en el paciente y afectar negativamente a su calidad de vida. Aunque aproximadamente un tercio de las verrugas del pene se resuelven sin tratamiento, se prefiere el tratamiento activo para acelerar la resolución de las verrugas, reducir el miedo a la infección, reducir la angustia emocional, mejorar la apariencia cosmética, reducir el estigma social asociado con las lesiones del pene y aliviar los síntomas.
Los métodos de tratamiento activo pueden ser mecánicos, químicos, inmunomoduladores y antivirales y, a menudo, combinados. Hasta el momento, ningún tratamiento ha demostrado ser superior a otros. La elección del método de tratamiento debe depender del nivel de competencia del médico en este método, la preferencia del paciente y la tolerabilidad del tratamiento, así como la cantidad de verrugas y la gravedad de la enfermedad. También se deben tener en cuenta la eficacia comparativa, la facilidad de uso, los efectos secundarios, el coste y la disponibilidad del tratamiento. Las vacunas contra el VPH antes de la actividad sexual son eficaces en la prevención primaria de la infección. La edad prevista para la vacunación es de 11 a 12 años tanto para niñas como para niños.